Como miembro de un plan de salud, es importante entender cuándo necesita autorización previa y cuándo necesita una remisión para recibir servicios. Aquí hay una guía simple para ayudarle a cumplir con estos requisitos:
La autorización previa es un proceso en el que su proveedor debe obtener la aprobación de su plan de salud antes de ofrecer ciertos servicios médicos. Esto garantiza que el servicio sea médicamente necesario y esté cubierto por su plan. En general, su proveedor de atención médica solicita autorización previa a su plan de salud.
Una remisión es cuando su médico de atención primaria (PCP) le indica que consulte a un especialista o reciba servicios específicos. La remisión indica que el PCP cree que es necesario que un especialista provea parte de su cuidado. Su PCP inicia la remisión.
Las decisiones relativas a las solicitudes de autorización serán tomadas únicamente por médicos autorizados u otros profesionales médicos debidamente autorizados.
Balance y su grupo médico participante tienen ciertos procedimientos que tomarán la decisión de autorización dentro del plazo apropiado para su condición, pero a más tardar cinco días hábiles después de recibir toda la información (incluidos exámenes adicionales y resultados de pruebas) razonablemente necesarios para tomar la decisión. Las decisiones sobre servicios urgentes se tomarán a más tardar 72 horas después de recibir la información razonablemente necesaria para tomar la decisión.
Si el Grupo Médico necesita más tiempo para tomar la decisión porque no tiene información razonablemente necesaria para tomar la decisión, o porque ha solicitado consulta con un especialista en particular, usted y su médico tratante serán informados sobre la información adicional, pruebas , o especialista que se necesiten, y la fecha en la que el Grupo Médico espera tomar una decisión. Su médico tratante será informado de la decisión dentro de las 24 horas posteriores a la toma de la decisión por teléfono o fax. El plan notificará al médico y al Miembro por escrito dentro de los dos días hábiles posteriores a la toma de la determinación.
Si el Grupo Médico no autoriza todos los servicios, se le enviará una decisión por escrito y una explicación dentro de los dos días hábiles posteriores a la toma de la decisión. La carta incluirá información sobre sus derechos de apelación, que se describen en la sección “Proceso de queja y apelación” del Formulario combinado de divulgación y evidencia de cobertura. Cualquier criterio escrito que el Grupo Médico utilice para tomar la decisión de autorizar, modificar, retrasar o denegar la solicitud de autorización se pondrá a su disposición cuando lo solicite. Una vez que Balance autoriza un tipo específico de tratamiento por parte de un proveedor, no rescindirá ni modificará la autorización después de que el proveedor preste el servicio de atención médica de buena fe.
Ponte en contacto con el Servicio de Atención al Afiliado si tienes preguntas sobre las prestaciones de salud mental, el acceso a los proveedores de la red, la tramitación de las solicitudes de reembolso y cualquier otra cuestión o duda relacionada con tu afiliación a Balance.
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