Responsabilidad fuera de la red y facturación de Balance
Balance by CCHP está diseñado para que los miembros obtengan servicios de una red de médicos. Los miembros pueden optar por recibir servicios de médicos fuera de esta red. Los servicios cubiertos obtenidos de proveedores fuera de la red pueden generar una costo compartido más alto para el miembro. Es posible que Balance deba preautorizar ciertos servicios médicos antes de que el plan los cubra. Algunos servicios no están cubiertos a menos que los brinde un proveedor de la red. Consulte la Evidencia de Cobertura y el Resumen de Beneficios del plan para obtener información adicional.
Envío de reclamo del afiliado
Los proveedores contratados tienen al menos 90 días para facturar reclamaciones a Balance por los servicios brindados a los Miembros. Los proveedores fuera de la red o los proveedores no contratados tienen seis (6) meses (o 180 días) para facturar el Saldo por los servicios brindados a los Miembros. Balance procesa las reclamaciones dentro de los 45 días hábiles a partir de la fecha de recepción.
Períodos de gracia y reclamaciones pendientes
El período de gracia comenzará un día después de la fecha de vencimiento de la prima, este período continuará durante 30 días consecutivos (90 días consecutivos para personas que reciben créditos fiscales). Balance pagará todos las reclamaciones correspondientes por los servicios prestados al afiliado durante el primer mes del período de gracia y puede suspender llas reclamaciones por los servicios prestados al afiliado en el segundo y tercer mes del período de gracia. Balance seguirá brindando cobertura de acuerdo con los términos del contrato del plan de salud.
A los miembros se les enviará un aviso de suspensión por falta de pago de las primas el primer día del período de gracia efectivo (un día después de la fecha de vencimiento de la prima). El aviso se envía por separado de la factura de prima original e incluirá el monto en dólares adeudado a Balance, la divulgación del período de gracia y otra información necesaria.
Recuperación de sobrepagos
Si pagó en exceso su prima y Balance lo detecta, el monto excedente se reembolsará automáticamente. Sin embargo, si cree que se le debe un reembolso de su prima y este no se ha procesado automáticamente, comuníquese con nuestro Servicios para Miembros.
Plazos de excepción de medicamentos y responsabilidades de los afiliados
Balance delega la autoridad de administrar el formulario y tomar determinaciones de cobertura para todas las líneas de negocio al PBM contratado. El PBM revisa las excepciones de cobertura para medicamentos que no están en el formulario en nombre de Balance. Estas revisiones se completarán de manera oportuna, dependiendo de la urgencia de la solicitud. Los prescriptores, miembros o representantes de miembros deben completar un formulario de determinación de cobertura y solicitud de excepción para iniciar el proceso de revisión de medicamentos que no están en el formulario. Este formulario se puede obtener llamando a Servicios para Miembros, al Servicio de Atención al Cliente contratado de PBM o descargándolo de nuestro sitio web. El formulario completo, con información sobre la necesidad médica, se enviará vía fax al PBM contratado. Los contratados contarán con farmacéuticos y/o profesionales médicos competentes para evaluar una revisión de problemas clínicos y tomarán una decisión, basada en la necesidad médica, en tiempo y forma, dependiendo del giro del negocio y/o nivel de urgencia de la solicitud. Una vez recibido el formulario completo de las solicitudes estándar de PBM, Comerciales y de Intercambio, se tomará una decisión dentro de las 72 horas.
Para asuntos marcados como urgentes, según lo define el Departamento de Atención Médica Administrada (DMHC), las decisiones se tomarán dentro de las 24 horas.
i) Para productos Comerciales y de Intercambio, si no se envía información adicional dentro de los dos días posteriores a la solicitud, se negará la determinación de cobertura.
ii) Una solicitud urgente puede aplicarse a circunstancias exigentes cuando un afiliado sufre una condición de salud que puede poner en peligro gravemente la vida, la salud o la capacidad del afiliado para recuperar la función máxima o cuando un afiliado se encuentra en un tratamiento actual utilizando un medicamento que no está en el formulario.
Explicación de Beneficios (EOB, por sus siglas en inglés)
Balance enviará la Explicación de Beneficios (EOB) antes del día 15 de cada mes para las reclamaciones procesadas el mes anterior. La EOB es una declaración de Balance a sus miembros que explica qué servicios médicos se pagan en su nombre. La EOB describe detalladamente al beneficiario, al pagador y al paciente, el servicio realizado (fecha del servicio, descripción del servicio, lugar del servicio), el monto facturado, si corresponde a la responsabilidad financiera del paciente, y el pago de Balance.
Coordinación de Beneficios (COB, por sus siglas en inglés)
Los Servicios cubiertos bajo el Formulario Combinado de Evidencia de Cobertura y Divulgación están sujetos a las reglas de coordinación de beneficios (COB). Si tiene un plan médico o dental con otro plan de salud o compañía de seguros, coordinaremos los beneficios con la otra cobertura según las reglas COB del Departamento de Atención Médica Administrada de California. Esas reglas están incorporadas en este Formulario Combinado de Evidencia de Cobertura y Divulgación. Si tanto la cobertura como de Balance como la de la otra aseguradora cubren el mismo Servicio, la cobertura de la otra aseguradora y Balance harán que hasta el 100 por ciento de sus gastos médicos cubiertos se paguen por ese Servicio. Las reglas de la COB determinan qué cobertura paga primero o es “primaria” y qué cobertura paga en segundo lugar o es “secundaria”. La cobertura secundaria podrá reducir su pago para tener en cuenta el pago por parte de la cobertura primaria.. Debe brindarnos cualquier información que solicitemos para ayudarnos a coordinar los beneficios.
