索償支付政策及處理

非聯網責任及收費

Balance 的設計是能讓會員可以選擇從聯網醫生或非聯網醫生獲得服務。會員從非聯網獲得的承保服務可能需要繳付更高費用。某些醫療服務可能需要事先獲得 Balance 的授權才可覆蓋。某些服務只可以由聯網醫生提供，否則不被承保。請參閱保障說明書及福利摘要以了解更多資料。

會員的索償申請

索償是要求保險公司支付醫療保健服務的有關費用，醫生通常會代您向我們提出索償。如果您從非聯網醫生獲取服務，而該醫生並未向我們提交索償申請，您可以直接向我們提出索償。提交索償申請是有時限的，包括以下州份的說明。您可以查看指定計劃索償提交時限的資料，以確定提交索償的具體時限。會員醫療索償提交時限：加州的最長時限為90天。

請按照下列步驟提出索償：

1. 填寫索償表格「點擊下載緊急醫療索償表格」
2. 附上醫生提供的承保服務的詳細賬單。
3. 複印一份以作記錄。
4. 將您的索償郵寄至以下地址：
   Balance by CCHP
   445 Grant Ave
   San Francisco, CA 94108
5.  您亦可以發電郵至: [email protected]

寬限期及待定之索償

寬限期將在保費到期日後翌日開始，此寬限期將維持連續30日（獲得稅收抵免的個人之寬限期將維持連續90日）。Balance 將在寬限期的首月內為會員支付所有承保服務的索償申請，並有機會在寬限期的第二及第三個月內押後處理會員的承保服務索償申請。Balance 在此寬限期內將繼續提供符合健康計劃合同條款的保障。

會員在有效寬限期後翌日（保費到期日後的第一天）將會收到因未支付保費的終止保障通知。該通知與原有保費賬單分開寄出，內容包括應付 Balance 的欠款金額、寬限期的披露及其它重要資料。

取回多繳款項

如果 Balance 發現您多繳保費，多付的金額將自動退還。然而，若您認為您多繳的保費並未自動退還，請聯絡我們的會員服務部。

藥物特例處理的時限及會員的責任（不適用於獨立牙科計劃）

Balance 委託其合約夥伴PBM，將管理處方藥及所有業務的覆蓋範圍之決定權。PBM將代表 Balance 審核非處方藥的特例處理，這些審核將根據請求的緊急程度以按時完成。 開寫處方的醫務人員、會員，或會員代理人均需要填寫保障裁決及特例處理申請表，以啟動非處方藥的特例處理。該表格可向CCHP會員服務中心、合約夥伴 PBM 的客戶服務中心索取，或可從 Balance 網站下載。 已填妥之表格及有關醫療必要性的資料，可以傳真方式發送至合約夥伴PBM。PBM擁有能夠評估臨床問題的藥劑師及/或專業醫療人士。他們會根據醫療必要性，業務範圍和/或申請之緊急程度及時作出決定。PBM在收到已填妥之表格後，團體及交易市場計劃之一般請求將在72小時內作出答覆。

對於緊急事項 — 由加州醫療保健計畫管理局 (DMHC)之定義 — 答覆將會在24小時內完成。

i) 對於團體及交易市場計劃，如果在請求後2天未有補交進一步資料，保障裁決則將被拒絕。

ii) 快速請求可適用於緊急情況，當會員的健康狀況可能嚴重致危及性命、健康或身體功能造成嚴重損害，或會員正在接受使用非處方藥的治療。

福利說明 (EOB)

Balance 將在每個月的15號或之前，發出針對上個月索償處理的福利說明 (EOB)。 EOB是Balance 向會員發出的一份聲明，解釋他們支付醫療服務費用。EOB的資料內容包括收款人、付款人、病人、使用服務（日期、描述，及地點）、金額、病人的經濟責任，及Balance的支付費用（如適用）。

調保障福利 (COB)

保障說明書所涵蓋的服務受協調保障福利(COB)規則約束。如果您同時持有不同健康計劃或保險公司的醫療或牙科計劃，我們將根據加州醫療保健計畫管理局定下的COB規則，來協調福利與其它承保範圍。這些規則已納入我們的保障說明書。如果另一保險公司與 Balance 同時承保相同的醫療服務，兩家公司將為該承保的服務支付高達100%費用。COB規則確定哪個承保範圍需要首先支付或視為「主要保障」，及哪個承保範圍是第二支付或「次要保障」。在主要保障負擔有關賠償金額後，次要保障所負擔的金額可能相對減少。您必須向我們提供要求的所有資料，以幫助我們協調保障福利。