了解事先授權及轉介
健康計劃會員了解何時需要事先授權及服務轉介是非常重要。 以下是符合這些要求的簡單指南︰
什麼是事先授權？
事先授權是您的醫生在提供某些醫療服務之前，必須獲得您的健康計劃批准的程序。 這可確保服務符合醫療必要性，並在您的計劃承保範圍內。 您的醫生一般需要從您的健康計劃獲得事先授權。
什麼時候需要事先授權？
- 門診手術（例如，在醫院或門診設施中進行的手術）。
- 專科就診需要超過 4 次。
- 選擇性入院治療。
- 非聯網醫生。
- 特定治療（例如化療、放射治療、透析）。
- 高費用門診手術（費用超過 $500）。
- 基因檢測。
什麼是轉介？
轉介是指您的家庭醫生 (PCP) 推薦您去接受專科醫生或特定服務。 此轉介表示 PCP 認為您需要專科醫生的某些護理安排， 您的 PCP 便安排轉介程序。
什麼時候需要轉介？
- 適用對於多數專科服務。
- 如果您需要預約非合約的醫生。
- 聯網醫生無法提供的承保服務。
- 適用於職業治療、語言治療及某些心理健康治療等服務。
哪些服務不需要事先授權或轉介？
- 門診心理健康服務：聯網醫務所就診。
- 懷孕相關服務：醫學上必要的產前檢查（不包括基因檢測）。
- HIV 治療：篩檢、預防、檢測、診斷及治療。
- 物理治療：在聯網安排的初次評估及六次覆診。
- 針灸治療：每年在聯網安排的最多 18 次治療。
- 婦產科服務：常規及預防性服務，包括乳房 X 光檢查。
- 年度流感疫苗：在聯網內的服務。
有關授權請求的決定只能由有執照的醫生或其他獲得適當許可的醫療專業人員做出。
Balance 及其參與的醫療團隊有一定的程式，可以在適合您病情的時間範圍內做出授權決定，但不遲於收到做出決定合理所需的所有資訊（包括額外檢查和測試結果）后的五個工作日。 有關緊急服務的決定將在收到做出決定合理必要的資訊后 72 小時內做出。
如果醫療集團需要更多時間來做出決定，因為它沒有做出決定的合理必要資訊，或者因為它要求特定專家進行諮詢，您和您的主治醫生將被告知所需的其他資訊、測試或專家，以及醫療集團預計做出決定的日期。 您的主治醫生將在做出決定后的24小時內通過電話或傳真通知該決定。 該計劃將在做出決定后的兩個工作日內以書面形式通知醫生和會員。
如果醫療集團未授權所有服務，您將在做出決定后的兩個工作日內收到書面決定和解釋。 這封信將包括有關您的上訴權利的資訊，這些資訊在保險和披露綜合證據表的“申訴和上訴程式”部分進行了描述。 醫療集團用於決定授權、修改、延遲或拒絕授權請求的任何書面標準都將根據要求提供給您。 一旦 Balance 授權提供者進行特定類型的治療，在提供者真誠地提供醫療保健服務後，它不得撤銷或修改授權。
還有更多問題嗎？
有關心理健康福利、網絡內提供者訪問、索賠處理以及有關您的 Balance 會員資格的任何其他問題或疑慮，請聯繫會員服務部。
致電我們
1-888-775-7888
1-877-681-8898 （聽障專線）
10月1日至3月31日，
每週7天，上午8時至晚上8時
4 月 1 日至 9 月 30日：
星期一至五上午 8時至晚上 8時