Cuadro de beneficios del plan
Costos y características clave | |
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Deducible médico anual | $0 |
Deducible anual de medicamentos | $0 |
Máximos de por Vida | Individual $4,500 / Familiar $9,000 |
Tipo de plan | HMO |
Servicios profesionales | |
Cuidado Preventivo / Detección / Vacunación | $0 Copago |
Consultas Preconcepcionales y Prenatales | $0 Copago |
Planificación Familiar (Servicios de consulta y anticoncepción) | $0 Copago |
Consulta de atención primaria para tratar una lesión o enfermedad | $15 Copago |
Consulta con el especialista | $30 Copago |
Acupuntura | $15 Copago |
Terapia física | $15 Copago |
Terapia ocupacional | $15 Copago |
Consulta de alergia (prueba y tratamiento) | $30 Copago |
Consulta en la oficina de otro practicante | $15 Copago |
Pruebas | |
Pruebas de laboratorio | $15 Copago |
Rayos X | $30 Copago |
Imágenes (tomografías computarizadas/PET, resonancias magnéticas) | $75 Copago |
Servicios para pacientes ambulatorios | |
Cirugía: tarifa del centro (p. ej., centro de cirugía ambulatoria) | $100 Copago |
Honorarios del médico / cirujano ambulatorio | $25 Copago |
Consulta ambulatoria | 10% Coseguro |
Interrupción del embarazo | $100 Copago |
Servicios para pacientes hospitalizados | |
Tarifa de instalación (p. ej., habitación de hospital) | $250 Copago por Día (Hasta los Primeros 5 Días) |
Honorarios del médico/cirujano para pacientes internados | $0 Copago |
Parto y todos los servicios para pacientes hospitalizados (servicios hospitalarios) | $250 Copago por Día (Hasta los Primeros 5 Días) |
Parto y todos los servicios para pacientes hospitalizados (servicios profesionales) | $0 Copago |
Cobertura de salud de emergencia | |
Servicios de sala de emergencia | $150 Copago |
Tarifa del médico de la sala de emergencias | $0 Copago |
Atención de urgencias | $15 Copago |
Servicios de Ambulancia | |
Transporte médico (incluidos los de emergencia y los que no son de emergencia) | $150 Copago |
Cobertura de medicamentos recetados | |
Nivel 1: Medicamentos genéricos (suministro para 30 días) | $5 Copago |
Nivel 1: Medicamentos genéricos (suministro para 90 días) farmacia de Chinese Hospital o pedido por correo | $10 Copago |
Nivel 2: Medicamentos de marca preferidos (suministro para 30 días) | $15 Copago |
Nivel 2: Medicamentos genéricos (suministro para 90 días) farmacia de Chinese Hospital o pedido por correo | $30 Copago |
Nivel 3: Medicamentos de marca no preferidos (suministro para 30 días) | $25 Copago |
Nivel 3: Medicamentos genéricos (suministro para 90 días) farmacia de Chinese Hospital o pedido por correo | $50 Copago |
Nivel 4: Medicamentos especiales (suministro para 30 días) | 10% Coseguro, Hasta $250 Por Prescripción |
Nivel 4: Medicamentos genéricos (suministro para 90 días) farmacia de Chinese Hospital o pedido por correo | No Cubierto |
Suministros y equipos médicos | |
Suministros médicos | 10% Coseguro |
Dispositivos protésicos | 10% Coseguro |
Equipo médico duradero | 10% Coseguro |
Servicios de salud mental | |
Consultas para pacientes ambulatorios de salud mental/conductual | $15 Copago |
Otros artículos y servicios para pacientes ambulatorios, salud mental/del comportamiento | $15 Copago |
Tarifa del centro para pacientes hospitalizados por salud mental/conductual | $250 Copago por Día (Hasta los Primeros 5 Días) |
Tarifa profesional para pacientes hospitalizados por salud mental/conductual | $0 Copago |
Servicios de dependencia química | |
Visitas al consultorio para pacientes ambulatorios por uso de sustancias | $15 Copago |
Otros artículos y servicios para pacientes ambulatorios, trastorno por uso de sustancias | $15 Copago |
Servicios de instalaciones para pacientes internados debido a trastornos por uso de sustancias | $250 Copago por Día (Hasta los Primeros 5 Días) |
Tarifa profesional para pacientes internados por trastorno por uso de sustancias | $0 Copago |
Servicios de salud en el hogar | |
Cuidado de la salud en el hogar | $20 Copago |
Servicios de infusión | $20 Copago |
Servicios de rehabilitación | $15 Copago |
Servicios de habilitación | $15 Copago |
Cuidado de enfermería especializada | $150 Copago por Día (Hasta los Primeros 5 Días) |
Servicios de hospicio | $0 Copago |
Consulta previa a ingresar al hospicio | $0 Copago |
Cuidado de relevo para pacientes hospitalizados | $0 Copago |
Esterilidad | |
Pruebas de imágenes de infertilidad | No Cubierto |
Medicamentos para la infertilidad | No Cubierto |
Pruebas de laboratorio de infertilidad | No Cubierto |
Visita al consultorio del especialista en infertilidad | No Cubierto |
Inseminación Artificial (IA) | No Cubierto |
Transferencia intrafalopiana de gametos (GIFT) | No Cubierto |