計劃福利表
主要成本和特點 | |
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年度醫療扣除額 | 個人 $5,400 / 家庭 $10,800 |
年度藥物扣除額 | 個人 $150 / 家庭 $300 |
終身累積保障限額 | 個人 $9,100 / 家庭 $18,200 |
計劃類型 | HMO |
專業的服務 | |
家庭計劃 (諮詢及避孕服務) | $0 自付費 |
主診醫生治療受傷或疾病 | $0 自付費 |
懷孕前/懷孕期間檢查 | $0 自付費 |
主診醫生治療受傷或疾病 | $50 自付費 |
專科醫生門診 | $90 自付費 |
針灸 | $50 自付費 |
物理治療 | $50 自付費 |
職業治療 | $50 自付費 |
過敏門診 (測試及治療) | $90 自付費 |
其他醫療門診 | $50 自付費 |
測試 | |
化驗測試 | $50 自付費 |
X-光 | $95 自付費 |
造影(CT電腦斷層掃描/PET正電子發射斷層掃描,MRI磁力共振) | $325 自付費 |
門診服務 | |
手術 - 設施費用(如流動手術中心) | 30% 共付費 |
醫生/外科手術費用 | 30% 共付費 |
門診 | 30% 共付費 |
終止懷孕 | 0% 共付費 |
住院服務 | |
設施費用(如病房) | 醫療扣除額達到後, 30% 共付費 |
醫生/外科醫生費用 | 30% 共付費 |
分娩及所有住院服務 (醫院服務) | 醫療扣除額達到後, 30% 共付費 |
分娩及所有住院服務 (專業服務) | 30% 共付費 |
緊急健康保險 | |
急症室服務 | $450 自付費 |
急症室醫生服務費用 | $0 自付費 |
急診護理 | $50 自付費 |
救護車服務 | |
醫療交通服務(包括緊急及非緊急) | $250 自付費 |
處方藥承保範圍 | |
1等級非商標藥物(30 日藥物供應) | 藥物扣除額達到後, $19 自付費 |
1等級非商標藥物(90 日藥物供應)東華醫院藥房或郵寄服務 | 藥物扣除額達到後, $38 自付費 |
2等級首選商標藥物(30 日藥物供應) | 藥物扣除額達到後, $60 自付費 |
2等級首選商標藥物(90 日藥物供應)東華醫院藥房或郵寄服務 | 藥物扣除額達到後, $120 自付費 |
3等級非首選商標藥物(30 日藥物供應) | 藥物扣除額達到後, $90 自付費 |
3等級非首選商標藥物(90 日藥物供應)東華醫院藥房或郵寄服務 | 藥物扣除額達到後, $180 自付費 |
4等級特殊藥物(30 日藥物供應) | 藥物扣除額達到後, 20% 最高上限 $250 每個處方 |
4等級非首選商標藥物(90 日藥物供應)東華醫院藥房或郵寄服務 | 不受保障 |
醫療用品和設備 | |
醫療用品 | 20% 共付費 |
假肢裝置 | 20% 共付費 |
耐用醫療器材 | 20% 共付費 |
心理健康服務 | |
精神健康/行為健康科門診 | $50 自付費 |
精神健康/行為健康其它門診項目及服務 | $50 自付費 |
精神健康/行為健康住院設施費用 | 醫療扣除額達到後, 30% 共付費 |
精神健康/行為健康住院專業費用 | 30% 共付費 |
化學品依賴性服務 | |
濫用藥物門診 | $50 自付費 |
濫用藥物其他門診設施及服務 | $50 自付費 |
濫用藥物住院服務設施 | 醫療扣除額達到後, 30% 共付費 |
濫用藥物住院服務專業服務費用 | 30% 共付費 |
家庭健康服務 | |
家居健康護理 | $45 自付費 |
血透析/洗腎服務 | $45 自付費 |
康復性(門診)服務 | $50 自付費 |
適應訓練(門診)服務 | $50 自付費 |
專業護理院 | 醫療扣除額達到後, 30% 共付費 |
寧養服務 | $0 自付費 |
寧養前諮詢 | $0 自付費 |
住院臨時護理 | $0 自付費 |
不孕症 | |
不育影像檢查 | 不受保障 |
不育藥物 | 不受保障 |
不育化驗測試 | 不受保障 |
不育專科門診 | 不受保障 |
人工授精(AI) | 不受保障 |
配子輸卵管內移植(GIFT) | 不受保障 |