計劃福利表
| 主要成本和特點 | |
|---|---|
| 年度醫療扣除額 | $0 |
| 年度藥物扣除額 | $0 |
| 終身累積保障限額 | 個人 $3,000 / 家庭 $6,000 |
| 計劃類型 | HMO |
| 專業的服務 | |
| 家庭計劃 (諮詢及避孕服務) | $0 自付費 |
| 主診醫生治療受傷或疾病 | $0 自付費 |
| 懷孕前/懷孕期間檢查 | $0 自付費 |
| 主診醫生治療受傷或疾病 | $15 自付費 |
| 專科醫生門診 | $30 自付費 |
| 針灸 | $15 自付費 |
| 物理治療 | $15 自付費 |
| 職業治療 | $15 自付費 |
| 過敏門診 (測試及治療) | $30 自付費 |
| 其他醫療門診 | $15 自付費 |
| 測試 | |
| 化驗測試 | $5 自付費 |
| X-光 | $5 自付費 |
| 造影（CT電腦斷層掃描/PET正電子發射斷層掃描，MRI磁力共振） | $100 自付費 |
| 門診服務 | |
| 手術 - 設施費用（如流動手術中心） | $250 自付費 |
| 醫生/外科手術費用 | $0 自付費 |
| 門診 | $0 自付費 |
| 終止懷孕 | $0 自付費 |
| 住院服務 | |
| 設施費用（如病房） | $150 每天自付費 (東華醫院) / $450 每天自付費 (其它合約設施) (限首5天) |
| 醫生/外科醫生費用 | $0 自付費 |
| 分娩及所有住院服務 (醫院服務) | $150 每天自付費 (限首5天) |
| 分娩及所有住院服務 (專業服務) | $0 自付費 |
| 緊急健康保險 | |
| 急症室服務 | $100 自付費 |
| 急症室醫生服務費用 | $0 自付費 |
| 急診護理 | $50 自付費 |
| 救護車服務 | |
| 醫療交通服務（包括緊急及非緊急） | $100 自付費 |
| 處方藥承保範圍 | |
| 1等級非商標藥物（30 日藥物供應） | $5 自付費 |
| 1等級非商標藥物（90 日藥物供應）東華醫院藥房或郵寄服務 | $10 自付費 |
| 2等級首選商標藥物（30 日藥物供應） | $15 自付費 |
| 2等級首選商標藥物（90 日藥物供應）東華醫院藥房或郵寄服務 | $30 自付費 |
| 3等級非首選商標藥物（30 日藥物供應） | $25 自付費 |
| 3等級非首選商標藥物（90 日藥物供應）東華醫院藥房或郵寄服務 | $50 自付費 |
| 4等級特殊藥物（30 日藥物供應） | 10% 共付費，最高上限 $250 每個處方 |
| 4等級非首選商標藥物（90 日藥物供應）東華醫院藥房或郵寄服務 | 不受保障 |
| 醫療用品和設備 | |
| 醫療用品 | 50% 共付費 |
| 假肢裝置 | 50% 共付費 |
| 耐用醫療器材 | 50% 共付費 |
| 心理健康服務 | |
| 精神健康/行為健康科門診 | $15 自付費 |
| 精神健康/行為健康其它門診項目及服務 | $5 自付費 |
| 精神健康/行為健康住院設施費用 | $150 每天自付費 (限首5天) |
| 精神健康/行為健康住院專業費用 | $0 自付費 |
| 化學品依賴性服務 | |
| 濫用藥物門診 | $15 自付費 |
| 濫用藥物其他門診設施及服務 | $5 自付費 |
| 濫用藥物住院服務設施 | $150 每天自付費 (限首5天) |
| 濫用藥物住院服務專業服務費用 | $0 自付費 |
| 家庭健康服務 | |
| 家居健康護理 | $0 自付費 |
| 血透析/洗腎服務 | $0 自付費 |
| 康復性(門診)服務 | $15 自付費 |
| 適應訓練(門診)服務 | $15 自付費 |
| 專業護理院 | $0 自付費 |
| 寧養服務 | $0 自付費 |
| 寧養前諮詢 | $0 自付費 |
| 住院臨時護理 | $0 自付費 |
| 不孕症 | |
| 不育影像檢查 | 不受保障 |
| 不育藥物 | 不受保障 |
| 不育化驗測試 | 不受保障 |
| 不育專科門診 | 不受保障 |
| 人工授精（AI） | 不受保障 |
| 配子輸卵管內移植（GIFT） | 不受保障 |