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Minimum Coverage HMO

2023 | 個人及家庭計劃
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計劃福利表

主要成本和特點
年度醫療扣除額 個人 $9,100 / 家庭 $18,200 (結合醫療 / 藥物扣除額)
年度藥物扣除額 個人 $9,100 / 家庭 $18,200 (結合醫療 / 藥物扣除額)
終身累積保障限額 個人 $9,100 / 家庭 $18,200
計劃類型 HMO
專業的服務
家庭計劃 (諮詢及避孕服務) $0 自付費
主診醫生治療受傷或疾病 $0 自付費
懷孕前/懷孕期間檢查 $0 自付費
主診醫生治療受傷或疾病 0% 共付費 (醫療扣除額適用在首3次非預防性檢查門診之後)
專科醫生門診 醫療扣除額達到後, 0% 共付費
針灸 0% 共付費 (醫療扣除額適用在首3次非預防性檢查門診之後)
物理治療 0% 共付費 (醫療扣除額適用在首3次非預防性檢查門診之後)
職業治療 0% 共付費 (醫療扣除額適用在首3次非預防性檢查門診之後)
過敏門診 (測試及治療) 0% 共付費 (醫療扣除額適用在首3次非預防性檢查門診之後)
其他醫療門診 0% 共付費 (醫療扣除額適用在首3次非預防性檢查門診之後)
測試
化驗測試 醫療扣除額達到後, 0% 共付費
X-光 醫療扣除額達到後, 0% 共付費
造影（CT電腦斷層掃描/PET正電子發射斷層掃描，MRI磁力共振） 醫療扣除額達到後, 0% 共付費
門診服務
手術 - 設施費用（如流動手術中心） 醫療扣除額達到後, 0% 共付費
醫生/外科手術費用 醫療扣除額達到後, 0% 共付費
門診 醫療扣除額達到後, 0% 共付費
終止懷孕 醫療扣除額達到後, 0% 共付費
住院服務
設施費用（如病房） 醫療扣除額達到後, 0% 共付費
醫生/外科醫生費用 醫療扣除額達到後, 0% 共付費
分娩及所有住院服務 (醫院服務) 醫療扣除額達到後, 0% 共付費
分娩及所有住院服務 (專業服務) 醫療扣除額達到後, 0% 共付費
緊急健康保險
急症室服務 醫療扣除額達到後, 0% 共付費
急症室醫生服務費用 0% 共付費
急診護理 0% 共付費 (醫療扣除額適用在首3次非預防性檢查門診之後)
救護車服務
醫療交通服務（包括緊急及非緊急） 醫療扣除額達到後, 0% 共付費
處方藥承保範圍
1等級非商標藥物（30 日藥物供應） 醫療扣除額達到後, 0% 共付費
1等級非商標藥物（90 日藥物供應）東華醫院藥房或郵寄服務 藥物扣除額達到後, 0% 共付費
2等級首選商標藥物（30 日藥物供應） 藥物扣除額達到後, 0% 共付費
2等級首選商標藥物（90 日藥物供應）東華醫院藥房或郵寄服務 藥物扣除額達到後, 0% 共付費
3等級非首選商標藥物（30 日藥物供應） 藥物扣除額達到後, 0% 共付費
3等級非首選商標藥物（90 日藥物供應）東華醫院藥房或郵寄服務 藥物扣除額達到後, 0% 共付費
4等級特殊藥物（30 日藥物供應） 藥物扣除額達到後, 0% 共付費
4等級非首選商標藥物（90 日藥物供應）東華醫院藥房或郵寄服務 不受保障
醫療用品和設備
醫療用品 醫療扣除額達到後, 0% 共付費
假肢裝置 醫療扣除額達到後, 0% 共付費
耐用醫療器材 醫療扣除額達到後, 0% 共付費
心理健康服務
精神健康/行為健康科門診 0% 共付費 (醫療扣除額適用在首3次非預防性檢查門診之後)
精神健康/行為健康其它門診項目及服務 0% 共付費
精神健康/行為健康住院設施費用 醫療扣除額達到後, 0% 共付費
精神健康/行為健康住院專業費用 醫療扣除額達到後, 0% 共付費
化學品依賴性服務
濫用藥物門診 0% 共付費 (醫療扣除額適用在首3次非預防性檢查門診之後)
濫用藥物其他門診設施及服務 0% 共付費
濫用藥物住院服務設施 醫療扣除額達到後, 0% 共付費
濫用藥物住院服務專業服務費用 醫療扣除額達到後, 0% 共付費
家庭健康服務
家居健康護理 醫療扣除額達到後, 0% 共付費
血透析/洗腎服務 醫療扣除額達到後, 0% 共付費
康復性(門診)服務 醫療扣除額達到後, 0% 共付費
適應訓練(門診)服務 醫療扣除額達到後, 0% 共付費
專業護理院 醫療扣除額達到後, 0% 共付費
寧養服務 醫療扣除額達到後, 0% 共付費
寧養前諮詢 醫療扣除額達到後, 0% 共付費
住院臨時護理 醫療扣除額達到後, 0% 共付費
不孕症
不育影像檢查 不受保障
不育藥物 不受保障
不育化驗測試 不受保障
不育專科門診 不受保障
人工授精（AI） 不受保障
配子輸卵管內移植（GIFT） 不受保障

牙科福利表

主要成本和特點 兒科 成人
每月保費 $0 (已納入計劃) $18.05 每位會員每月 (選修的)
牙科檢查 $0 自付費 $0 自付費
⼝腔檢查 $0 自付費 $0 自付費
預防 - 清洗 $0 自付費 $0 自付費
預防 - X光 $0 自付費 $0 自付費
⽛⿒密封劑 $0 自付費 $0 自付費
局部氟化物應用 $0 自付費 $0 自付費
間隙保持器 - 固定式 $0 自付費 $0 自付費
汞合⾦ - 單⾯ 醫療扣除額達到後, $0 自付費 $0 自付費
根管 - ⺽⿒ 醫療扣除額達到後, $0 自付費 $245
每 1/4 ⼝腔的⿒齦切除 醫療扣除額達到後, $0 自付費 $165
拔⽛ - 單顆⽛⿒暴露⽛根 或 醫療扣除額達到後, $0 自付費 $18
拔⽛ - 全⾻化 醫療扣除額達到後, $0 自付費 $80
瓷製金屬冠 醫療扣除額達到後, $0 自付費 $485
醫療所需的畸⿒矯正 醫療扣除額達到後, $0 自付費 $2,900

視力福利表

主要成本和特點 兒童眼科保障概要 (VSP) 成人視力計劃 (VSP Plan C)
每月保費 $0 (已納入計劃) $3.54 每位會員每月 (選修的)
考試共付額 $0 , 每 12 个月 $0 , 每 12 个月
視網膜篩檢 高達 $39 , 每 12 个月 高達 $39 , 每 12 个月
處方眼鏡 $0 , 每 12 个月 $25, 每 12 个月 ($130 镜框补贴 , 超出补贴金额的部分可享八折优惠)
隱形眼鏡（代替眼鏡） $0 , 每 12 个月 最高 $60 , 每 12 个月
防紫外线 $0 , 每 12 个月 $0 , 每 12 个月
標準漸進鏡片 $0 , 每 12 个月 $55 , 每 12 个月
優質漸進鏡片 $0 , 每 12 个月 $95-$105 . 每 12 个月
客製化漸進鏡片 $0 , 每 12 个月 $150-$15 , 每 12 个月
雷射視力矯正 平均为正常价格的八五折；仅签约机构才提供折扣。 平均为正常价格的八五折或促销价格的九五折；仅签约机构才提供折扣

常見問題列表

投保加州是否提供 Minimum Coverage HMO 個人及家庭計劃？

不是。此計劃不會在投保加州交易市場上提供。

月費是如何計算的？

  • 每位家庭成員的月費是根據年齡及居住他區計算。
  • 只㈲前三名年齡最大的 21 歲以下子女會被計算入投保費用，額外的投保子女則免費。
  • 所有21歲或以上的子女的月費是根據年齡計算。

下表按年齡和居住縣列出了該計劃的每月費率。

Age San Francisco County San Mateo County
0-14$271.46$293.18
15$295.59$319.24
16$304.82$329.20
17$314.04$339.16
18$323.98$349.89
19$333.92$360.63
20$344.21$371.74
21$354.85$383.24
22$354.85$383.24
23$354.85$383.24
24$354.85$383.24
25$356.27$384.77
26$363.37$392.43
27$371.88$401.63
28$385.72$416.58
29$397.08$428.84
30$402.76$434.97
31$411.27$444.17
32$419.79$453.37
33$425.11$459.12
34$430.79$465.25
35$433.63$468.32
36$436.47$471.38
37$439.31$474.45
38$442.14$477.51
39$447.82$483.64
40$453.50$489.78
41$462.02$498.97
42$470.18$507.79
43$481.53$520.05
44$495.73$535.38
45$512.41$553.39
46$532.28$574.85
47$554.63$599.00
48$580.18$626.59
49$605.38$653.80
50$633.76$684.46
51$661.80$714.74
52$692.67$748.08
53$723.90$781.80
54$757.61$818.21
55$791.32$854.62
56$827.87$894.09
57$864.77$933.95
58$904.16$976.49
59$923.68$997.56
60$963.07$1,040.10
61$997.13$1,076.89
62$1,019.49$1,101.04
63$1,047.52$1,131.31
64+$1,064.54$1,149.70
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