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Bronze 60 HDHP HMO

2023 | 個人及家庭計劃
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計劃福利表

主要成本和特點
年度醫療扣除額 個人 $7,000 / 家庭 $14,000 (結合醫療 / 藥物扣除額)
年度藥物扣除額 個人 $7,000 / 家庭 $14,000 (結合醫療 / 藥物扣除額)
終身累積保障限額 個人 $7,000 / 家庭 $14,000
計劃類型 HDHP
專業的服務
家庭計劃 (諮詢及避孕服務) $0 自付費
主診醫生治療受傷或疾病 $0 自付費
懷孕前/懷孕期間檢查 $0 自付費
主診醫生治療受傷或疾病 醫療扣除額達到後, 0% 共付費
專科醫生門診 醫療扣除額達到後, 0% 共付費
針灸 醫療扣除額達到後, 0% 共付費
物理治療 醫療扣除額達到後, 0% 共付費
職業治療 醫療扣除額達到後, 0% 共付費
過敏門診 (測試及治療) 醫療扣除額達到後, 0% 共付費
其他醫療門診 醫療扣除額達到後, 0% 共付費
測試
化驗測試 醫療扣除額達到後, 0% 共付費
X-光 醫療扣除額達到後, 0% 共付費
造影（CT電腦斷層掃描/PET正電子發射斷層掃描，MRI磁力共振） 醫療扣除額達到後, 0% 共付費
門診服務
手術 - 設施費用（如流動手術中心） 醫療扣除額達到後, 0% 共付費
醫生/外科手術費用 醫療扣除額達到後, 0% 共付費
門診 醫療扣除額達到後, 0% 共付費
終止懷孕 醫療扣除額達到後, 0% 共付費
住院服務
設施費用（如病房） 醫療扣除額達到後, 0% 共付費
醫生/外科醫生費用 醫療扣除額達到後, 0% 共付費
分娩及所有住院服務 (醫院服務) 醫療扣除額達到後, 0% 共付費
分娩及所有住院服務 (專業服務) 醫療扣除額達到後, 0% 共付費
緊急健康保險
急症室服務 醫療扣除額達到後, 0% 共付費
急症室醫生服務費用 醫療扣除額達到後, 0% 共付費
急診護理 醫療扣除額達到後, 0% 共付費
救護車服務
醫療交通服務（包括緊急及非緊急） 醫療扣除額達到後, 0% 共付費
處方藥承保範圍
1等級非商標藥物（30 日藥物供應） 藥物扣除額達到後, 0% 共付費
1等級非商標藥物（90 日藥物供應）東華醫院藥房或郵寄服務 藥物扣除額達到後, 0% 共付費
2等級首選商標藥物（30 日藥物供應） 藥物扣除額達到後, 0% 共付費
2等級首選商標藥物（90 日藥物供應）東華醫院藥房或郵寄服務 藥物扣除額達到後, 0% 共付費
3等級非首選商標藥物（30 日藥物供應） 藥物扣除額達到後, 0% 共付費
3等級非首選商標藥物（90 日藥物供應）東華醫院藥房或郵寄服務 藥物扣除額達到後, 0% 共付費
4等級特殊藥物（30 日藥物供應） 藥物扣除額達到後, 0% 共付費
4等級非首選商標藥物（90 日藥物供應）東華醫院藥房或郵寄服務 不受保障
醫療用品和設備
醫療用品 醫療扣除額達到後, 0% 共付費
假肢裝置 醫療扣除額達到後, 0% 共付費
耐用醫療器材 醫療扣除額達到後, 0% 共付費
心理健康服務
精神健康/行為健康科門診 醫療扣除額達到後, 0% 共付費
精神健康/行為健康其它門診項目及服務 醫療扣除額達到後, 0% 共付費
精神健康/行為健康住院設施費用 醫療扣除額達到後, 0% 共付費
精神健康/行為健康住院專業費用 醫療扣除額達到後, 0% 共付費
化學品依賴性服務
濫用藥物門診 醫療扣除額達到後, 0% 共付費
濫用藥物其他門診設施及服務 醫療扣除額達到後, 0% 共付費
濫用藥物住院服務設施 醫療扣除額達到後, 0% 共付費
濫用藥物住院服務專業服務費用 醫療扣除額達到後, 0% 共付費
家庭健康服務
家居健康護理 醫療扣除額達到後, 0% 共付費
血透析/洗腎服務 醫療扣除額達到後, 0% 共付費
康復性(門診)服務 醫療扣除額達到後, 0% 共付費
適應訓練(門診)服務 醫療扣除額達到後, 0% 共付費
專業護理院 醫療扣除額達到後, 0% 共付費
寧養服務 醫療扣除額達到後, 0% 共付費
寧養前諮詢 醫療扣除額達到後, 0% 共付費
住院臨時護理 醫療扣除額達到後, 0% 共付費
不孕症
不育影像檢查 不受保障
不育藥物 不受保障
不育化驗測試 不受保障
不育專科門診 不受保障
人工授精（AI） 不受保障
配子輸卵管內移植（GIFT） 不受保障

牙科福利表

主要成本和特點 兒科 成人
每月保費 $0 (已納入計劃) $18.05 每位會員每月 (選修的)
牙科檢查 $0 自付費 $0 自付費
⼝腔檢查 $0 自付費 $0 自付費
預防 - 清洗 $0 自付費 $0 自付費
預防 - X光 $0 自付費 $0 自付費
⽛⿒密封劑 $0 自付費 $0 自付費
局部氟化物應用 $0 自付費 $0 自付費
間隙保持器 - 固定式 $0 自付費 $0 自付費
汞合⾦ - 單⾯ $25 $0 自付費
根管 - ⺽⿒ $300 $245
每 1/4 ⼝腔的⿒齦切除 $150 $165
拔⽛ - 單顆⽛⿒暴露⽛根 或 $65 $18
拔⽛ - 全⾻化 $160 $80
瓷製金屬冠 $300 $485
醫療所需的畸⿒矯正 $1,000 $2,900

視力福利表

主要成本和特點 兒童眼科保障概要 (VSP) 成人視力計劃 (VSP Plan C)
每月保費 $0 (已納入計劃) $3.54 每位會員每月 (選修的)
考試共付額 $0 , 每 12 个月 $0 , 每 12 个月
視網膜篩檢 高達 $39 , 每 12 个月 高達 $39 , 每 12 个月
處方眼鏡 $0 , 每 12 个月 $25, 每 12 个月 ($130 镜框补贴 , 超出补贴金额的部分可享八折优惠)
隱形眼鏡（代替眼鏡） $0 , 每 12 个月 最高 $60 , 每 12 个月
防紫外线 $0 , 每 12 个月 $0 , 每 12 个月
標準漸進鏡片 $0 , 每 12 个月 $55 , 每 12 个月
優質漸進鏡片 $0 , 每 12 个月 $95-$105 . 每 12 个月
客製化漸進鏡片 $0 , 每 12 个月 $150-$15 , 每 12 个月
雷射視力矯正 平均为正常价格的八五折；仅签约机构才提供折扣。 平均为正常价格的八五折或促销价格的九五折；仅签约机构才提供折扣

常見問題列表

投保加州是否提供 Bronze 60 HDHP HMO 個人及家庭計劃？

Yes. If you are eligible through Covered California based on income, the rate you will pay will be adjusted according to your income. <a href="https://www.healthforcalifornia.com/covered-california/income-limits" target="_blank">View Covered California Income Limits to Find Out More

月費是如何計算的？

  • 每位家庭成員的月費是根據年齡及居住他區計算。
  • 只㈲前三名年齡最大的 21 歲以下子女會被計算入投保費用，額外的投保子女則免費。
  • 所有21歲或以上的子女的月費是根據年齡計算。

下表按年齡和居住縣列出了該計劃的每月費率。

Age San Francisco County San Mateo County
0-14$281.84$304.38
15$306.89$331.44
16$316.47$341.78
17$326.05$352.13
18$336.36$363.27
19$346.68$374.41
20$357.36$385.95
21$368.41$397.88
22$368.41$397.88
23$368.41$397.88
24$368.41$397.88
25$369.89$399.47
26$377.25$407.43
27$386.10$416.98
28$400.46$432.50
29$412.25$445.23
30$418.15$451.60
31$426.99$461.15
32$435.83$470.70
33$441.36$476.66
34$447.25$483.03
35$450.20$486.21
36$453.15$489.40
37$456.10$492.58
38$459.04$495.76
39$464.94$502.13
40$470.83$508.49
41$479.67$518.04
42$488.15$527.19
43$499.94$539.93
44$514.67$555.84
45$531.99$574.54
46$552.62$596.82
47$575.83$621.89
48$602.36$650.54
49$628.51$678.79
50$657.99$710.62
51$687.09$742.05
52$719.14$776.67
53$751.56$811.68
54$786.56$849.48
55$821.56$887.28
56$859.51$928.26
57$897.82$969.64
58$938.72$1,013.81
59$958.98$1,035.69
60$999.87$1,079.85
61$1,035.24$1,118.05
62$1,058.45$1,143.12
63$1,087.55$1,174.55
64+$1,105.23$1,193.64
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