RX 計劃費率 - Balance by CCHP

此表格衍生自「所有計劃費率」表格，但僅包含與 Rx 費率相關的資訊。

Rx Rates 2026

Plan Name	Year	Line of Business	Annual Medical Deductible	Annual Drug Deductible	Maximum Out of Pocket	Tier 1: Generic Drugs (30-Day Supply) (All Pharmacies)	Tier 1: Generic Drugs (90-Day Supply) (In House Only: CH Pharmacy, Costco, and Mail Order)	Tier 2: Preferred Brand Drugs (30-Day Supply) (All Pharmacies)	Tier 2: Preferred Brand Drugs (90-Day Supply) (In House Only: CH Pharmacy, Costco, and Mail Order)	Tier 3: Non-Preferred Brand Drugs (30-Day Supply) (All Pharmacies)	Tier 3: Non-Preferred Brand (90-Day Supply) (In House Only: CH Pharmacy, Costco, and Mail Order)	Tier 4: Specialty Drugs (30-Day Supply) (All Pharmacies)	In House (CH Pharmacy, Costco, and Mail Order) Copay Rollover - All Tiers	Rx HQ Code	2026 Rx Benefit Root Code	2025 Rx Benefit Root Code	Benefit Start Date	Benefit End Date
Balance 5/0 HMO	2026	Employer Group	None	None	Individual $1,000 / Family $2,000	$10 Copay	$20 Copay	$30 Copay	$60 Copay	$30 Copay	$60 Copay	$30 Copay	2x	SFC04	LIB05X	LIB05X	01/01/2026
Balance 10/0 Premier HMO	2026	Employer Group	None	None	Individual $1,500 / Family $3,000	$10 Copay	$20 Copay	$30 Copay	$60 Copay	$30 Copay	$60 Copay	$30 Copay	2x	SFC04	LIB10P	LIB10P	01/01/2026
Balance 10/0 Standard HMO	2026	Employer Group	None	None	Individual $3,100 / Family $6,200	$5 Copay	$10 Copay	$15 Copay	$30 Copay	$25 Copay	$50 Copay	10% Coinsurance, up to $250 Copay	2x	SFC04	LIB10S	LIB10S	01/01/2026
Balance 20/0 Standard HMO	2026	Employer Group	None	None	Individual $3,050 / Family $6,100	$5 Copay	$10 Copay	$15 Copay	$30 Copay	$25 Copay	$50 Copay	10% Coinsurance, up to $250 Copay	2x	SFC04	LIB20S	LIB20S	01/01/2026
Balance 40/0 Standard HMO	2026	Employer Group	None	None	Individual $3,000 / Family $6,000	$5 Copay	$10 Copay	$15 Copay	$30 Copay	$25 Copay	$50 Copay	10% Coinsurance, up to $250 Copay	2x	SFC04	LIB40S	LIB40S	01/01/2026
Balance 30/2100 HMO	2026	Employer Group	Individual $2,100 / Family $4,200	Individual $250 / Family $500	Individual $5,800 / Family $11,600	$10 Copay	$20 Copay	After Drug Deductible, $30 Copay	After Drug Deductible, $60 Copay	After Drug Deductible, $60 Copay	After Drug Deductible, $120 Copay	After Drug Deductible, 20% Coinsurance, up to $250 Copay	2x	SFC04	LIB302	LIB302	01/01/2026
Balance 20/0 Basic HMO	2026	Employer Group	None	None	Individual $4,500 / Family $9,000	$5 Copay	$10 Copay	$20 Copay	$40 Copay	$30 Copay	$60 Copay	10% Coinsurance, up to $250 Copay	2x	SFC04	LIB20B	LIB20B	01/01/2026
Balance 35/250 HMO	2026	Employer Group	Individual $250 / Family $500	None	Individual $7,800 / Family $15,600	$15 Copay	$30 Copay	$40 Copay	$80 Copay	$70 Copay	$140 Copay	20% Coinsurance, up to $250 Copay	2x	SFC04	LIB35X	LIB35X	01/01/2026
Balance 55/2500 HMO	2026	Employer Group	Individual $2,500 / Family $5,000	Individual $300 / Family $600	Individual $8,750 / Family $17,500	$19 Copay	$38 Copay	After Drug Deductible, $85 Copay	After Drug Deductible, $170 Copay	After Drug Deductible, $110 Copay	After Drug Deductible, $220 Copay	After Drug Deductible, 30% Coinsurance, up to $250 Copay	2x	SFC04	LIB55X	LIB55X	01/01/2026
Balance 65/6300 HMO	2026	Employer Group	Individual $6,300 / Family $12,600	Individual $500 / Family $1,000	Individual $8,200 / Family $16,400	After Drug Deductible, $18 Copay	After Drug Deductible, $36 Copay	After Drug Deductible, 40% Coinsurance, up to $500 Copay	After Drug Deductible, 40% Coinsurance, up to $1,500 Copay	After Drug Deductible, 40% Coinsurance, up to $500 Copay	After Drug Deductible, 40% Coinsurance, up to $1,500 Copay	After Drug Deductible, 40% Coinsurance, up to $500 Copay	2x	SFC04	LIB65X	LIB65X	01/01/2026
Plan Name	Year	Line of Business	Annual Medical Deductible	Annual Drug Deductible	Maximum Out of Pocket	Tier 1: Generic Drugs (30-Day Supply) (All Pharmacies)	Tier 1: Generic Drugs (90-Day Supply) (In House Only: CH Pharmacy, Costco, and Mail Order)	Tier 2: Preferred Brand Drugs (30-Day Supply) (All Pharmacies)	Tier 2: Preferred Brand Drugs (90-Day Supply) (In House Only: CH Pharmacy, Costco, and Mail Order)	Tier 3: Non-Preferred Brand Drugs (30-Day Supply) (All Pharmacies)	Tier 3: Non-Preferred Brand (90-Day Supply) (In House Only: CH Pharmacy, Costco, and Mail Order)	Tier 4: Specialty Drugs (30-Day Supply) (All Pharmacies)	In House (CH Pharmacy, Costco, and Mail Order) Copay Rollover - All Tiers	Rx HQ Code	2026 Rx Benefit Root Code	2025 Rx Benefit Root Code	Benefit Start Date	Benefit End Date

總部代碼

對於開始日期為 01/01/2026 或之後的計劃，請參閱「總部代碼」欄。

2026 年新的總部代碼規則如下

證監會02：個人及家庭計劃換貨
證監會03：個人及家庭計劃外置換
證監會04：僱主團體計劃 – 小型
- 提供不孕症附加險
- 小團體計劃適用於員工人數少於 100 人的公司
證監會05：僱主團體計劃 – 大型
- 從 2026 年開始，加州的不孕症必須包含在大型團體計劃中
- 大型團體計劃適用於擁有 100 名或更多員工的公司

對於開始日期早於 01/01/2026 的計劃，請參閱「舊 HQ 代碼」欄

福利代碼解釋

所有計劃都應該有一個 {benefitcoderoot} + {yy} + {suffix}。

{yy} 代表利益生效日期和利益期限日期。如果年份是 2026 年，則福利生效日期為 01/01/2026，福利期限日期為 12/31/2026。

如果 Amber 50 HMO Silver 的根是“OFA50X”，則 2026 年的部分福利代碼是“OFA50X26”。然後，您必須附加“後綴”才能獲得完整的福利代碼。

的

益處類型	後綴
好市多零售	C
在內部	我
內部專長	是
包裝 LDD	L
郵件中	中號
零售	右
專長	小號
沃爾格林 LDD	WL

Amber 50 HMO Silver 的最終零售福利代碼為 {benefitcoderoot} + {yy} + {suffix}或“OFA50X26R”。

福利代碼根慣例解釋（從 2026 年開始）

第一個和第二個角色

ON：交換時
OF：非交易所
SG：小組
SI：不孕症小組
LG：大型團體（2026 年之後將永遠不會使用，因為加州要求提供不孕症，但 wtvr）
李：大群體不孕症

第三個角色

計劃名稱的第一個字母

第 4 和第 5 個角色

計劃編號
- 如果餘額為 5/0 HMO，則為「05」
- 如果是計劃 A，這將是“0A”

第六個角色

“X”代表填充物
「P」代表總理
「S」代表標準
「B」代表基本
“H”代表 HDHP
消除重複項的 Num*

*對於大型團體餘額 60/7050 HDHP HMO 等情況，我們使用餘額計劃中免賠額的第一個數字來消除重複項。

大型集團青銅 60 HMO 的根利益代碼為“LIB60X”
大型團體銅牌 60 HDHP HMO 的根本利益代碼為“LIB60H”
大型團體餘額 60/7050 HDHP HMO 的根本利益代碼為“LIB607”

例外狀況

下列計劃打破了福利代碼根的慣例。

Active Choice PPO 銀牌
- 福利代碼根 “OFACCH”
最低承保範圍
- 交易所福利代碼根 “ONMINX”
- 場外福利代碼根 “OFMINX”
美洲印第安人/阿拉斯加原住民
- 福利代碼根“ONAIAN”

更新總部代碼 01/01/2026

所有受影響計劃的總部代碼將於 2026 年 1 月 1 日發生變化，無論雇主團體計劃是否處於合同中期，即續約日期不是 01 年 01 月 2026 日。

雇主團體的福利代碼將保持不變，直到他們的合同終止或續約。

對應資料

即使成員或雇主團體在年中簽署了合同，或者他們的合同跨越多年，他們的 Rx 共付額/共同保險也與他們簽署合同的年份相同。鑑於我們有一些 2026 年的總部和福利代碼命名慣例更新，讓我們通過一些示例應用題來確保我們正確配置費率。

範例 1）假設我們有一個 小型雇主團體 ，擁有 RUBY 10 HMO 白金 責任方案，沒有生育附加條款， 開始日期為 06 年 01 月 2025 日。

總部代碼
- 截至 2025 年 6 月 1 日，他們的總部代碼是 SFC04。
- 截至 2026 年 1 月 1 日，他們仍在合同中。 ~~他們的總部代碼將保持不變，SFC04，直到本合同終止/續約。~~ 根據 CCHP 管理層的執行決策，從 2026 年 1 月 1 日開始，所有受影響計劃的總部代碼將發生變化。福利根代碼將有不同的規則，見下文。
福利代碼根
- 截至 2025 年 6 月 1 日，他們的 {benefitcoderoot} 名稱為“Ruby10”。
  - 如果此計劃的會員於 2025 年 11 月 1 日前往華人醫院藥房配藥 30 天處方，其完整福利代碼將為 {benefitcoderoot} + {yy} + {suffix}或“RUBY1025I”
- 截至 2026 年 1 月 1 日，該集團仍處於合同狀態。他們的 {benefitcoderoot} 是“Ruby10”，直到本合同終止/續約。
  - 如果此計劃的會員於 2026 年 2 月 1 日前往華人醫院藥房配藥 30 天處方，其完整福利代碼仍為 {benefitcoderoot} + {yy} + {suffix}或“RUBY1025I”。他們從 2025 年開始維持費率，直到合約結束。
- 如果這個小型雇主團體在 06 年 01 月 2026 日續簽合同，他們的新合同 {benefitcoderoot} 將變為“SGR10X”。
  - 如果此計劃的會員於 2026 年 7 月 1 日前往華人醫院藥房配藥 30 天處方，其完整福利代碼將為 {benefitcoderoot} + {yy} + {suffix}或“SGR10X26I”

範例 2）假設我們有一個 大型雇主集團 ，擁有 Opal 25 HMO Gold 責任包，沒有生育附加條款， 開始日期為 09 年 01 月 2025 日。

總部代碼
- 截至 2025 年 9 月 1 日，他們的總部代碼是 SFC04。
- 截至 2026 年 1 月 1 日，他們仍在合同中。 ~~他們的總部代碼將保持不變，SFC04，直到本合同終止/續約。~~ 根據 CCHP 管理層的執行決策，從 2026 年 1 月 1 日開始，所有受影響計劃的總部代碼將發生變化。福利根代碼將有不同的規則，見下文。
福利代碼根
- 截至 2025 年 9 月 1 日，他們的 {benefitcoderoot} 名稱為“OPAL25”。
  - 如果此計劃的會員於 2025 年 12 月 1 日前往中華醫院藥房配藥專科 30 天處方，其完整保障代碼將為 {benefitcoderoot} + {yy} + {suffix}或“OPAL2525IS”
- 截至 2026 年 1 月 1 日，該集團仍處於合同狀態。在該合同終止/續約之前，他們 {benefitcoderoot} 仍然是“OPAL25”。
  - 如果此計劃的會員於 2026 年 3 月 1 日前往華人醫院藥房配藥專科 30 天處方，其完整福利代碼將為 {benefitcoderoot} + {yy} + {suffix}或“OPAL2525IS”。他們從 2025 年開始維持費率，直到合約結束。
- 如果這個大型雇主團體在 09 年 01 月 2026 日續簽合同，那麼現在加州需要包括生育能力，因此他們的新成為 {benefitcoderoot} “LIO25X”。
  - 如果此計劃的會員於 2026 年 10 月 1 日前往中華醫院藥房配藥專科 30 天處方，其完整福利代碼將為 {benefitcoderoot} + {yy} + {suffix}或“LIO25X26IS”

範例 3）假設我們有一名透過 Covered California Exchange 購買的個人和家庭計劃的會員，其責任套餐為 Platinum 90 HMO。所有 IFP 集團合約均於 1 月 1 日續約，因此去年的福利代碼與明年的福利代碼不適用。

總部代碼
- IFP On Exchange 計劃將繼續使用 SFC02。
福利代碼根
- 截至 2025 年 1 月 1 日，為 {benefitcoderoot} “PLAT90IF”
  - 如果該計劃下的會員在 30 年 11 月 01 日前往 Costco 填寫 2025 天處方，他們的完整福利代碼將為 {benefitcoderoot} + {suffix}或“PLAT90IFC”
- 截至 2026 年 1 月 1 日，為 {benefitcoderoot} “ONP90X”
  - 由於某種未知原因，IFP 計劃從未在 2026 年之前的 {yy} 福利代碼中使用過。
  - 如果此計劃下的會員在 30 年 02 月 01 日前往 Costco 填寫 2026 天處方，他們的完整福利代碼將是 {benefitcoderoot} + {yy} + {suffix}。完整的福利代碼將是“ONP90X26C”。

其他重要事項

19 個新的大型團體計劃

任何以「餘額」開頭的計劃名稱都是新的。他們不會有舊版總部代碼或舊版福利代碼根。

網絡外福利

作為一攬子聲明，餘額和 CCHP 計劃不涵蓋網絡外的福利

總部代碼

福利代碼解釋

福利代碼根慣例解釋（從 2026 年開始）

第一個和第二個角色

第三個角色

第 4 和第 5 個角色

第六個角色

例外狀況

更新總部代碼 01/01/2026

對應資料

其他重要事項

19 個新的大型團體計劃

網絡外福利

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