計劃福利表
| 主要成本和特點 | |
|---|---|
| 年度醫療扣除額 | 個人 $2,500 / 家庭 $5,000 |
| 年度藥物扣除額 | 個人 $700 / 家庭 $1,400 |
| 終身累積保障限額 | 個人 $9,100 / 家庭 $18,200 |
| 計劃類型 | HMO |
| 專業的服務 | |
| 預防性護理 / 檢查 / 防疫注射 | $0 自付費 |
| 懷孕前/懷孕期間檢查 | $0 自付費 |
| 家庭計劃 (諮詢及避孕服務) | $0 自付費 |
| 主診醫生治療受傷或疾病 | $50 自付費 |
| 專科醫生門診 | $100 自付費 |
| 針灸 | $50 自付費 |
| 物理治療 | $50 自付費 |
| 職業治療 | $50 自付費 |
| 過敏門診 (測試及治療) | $100 自付費 |
| 其他醫療門診 | $50 自付費 |
| 測試 | |
| 化驗測試 | $50 自付費 |
| X-光 | $110 自付費 |
| 造影 (CT/PET 掃描、MRI) | $285 自付費 |
| 門診服務 | |
| 門診手術費用 | 達到扣除額後, $300 (東華醫院) / $750 (其它合約設施) |
| 醫生/外科手術費用 | 30% 共付費 |
| 門診 | 30% 共付費 |
| 終止懷孕 | $0 自付費 |
| 住院服務 | |
| 住院設施費用 | 達到扣除額後, $250 Copay/Day (東華醫院) / $750 Copay/Day (其它合約設施) (限首5天) |
| 醫生/外科醫生費用 | $0 自付費 |
| 分娩及所有住院服務 (醫院服務) | 達到扣除額後, $250 自付費/每天 (限首5天) |
| 分娩及所有住院服務 (專業服務) | $0 自付費 |
| 緊急健康保險 | |
| 急症室服務 | 達到扣除額後, $300 自付費 |
| 急症室醫生服務費用 | $0 自付費 |
| 急診護理 | $50 自付費 |
| 救護車服務 | |
| 醫療交通服務（包括緊急及非緊急） | 達到扣除額後, $100 自付費 |
| 處方藥承保範圍 | |
| 1等級非商標藥物（30 日藥物供應） | 藥物扣除額達到後, $30 自付費 |
| 1等級非商標藥物（90 日藥物供應）東華醫院藥房或郵寄服務 | 藥物扣除額達到後, $60 自付費 |
| 2等級首選商標藥物（30 日藥物供應） | 藥物扣除額達到後, $80 自付費 |
| 2等級首選商標藥物（90 日藥物供應）東華醫院藥房或郵寄服務 | 藥物扣除額達到後, $160 自付費 |
| 3等級非首選商標藥物（30 日藥物供應） | 藥物扣除額達到後, $95 自付費 |
| 3等級非首選商標藥物（90 日藥物供應）東華醫院藥房或郵寄服務 | 藥物扣除額達到後, $190 自付費 |
| 4等級特殊藥物（30 日藥物供應） | 藥物扣除額達到後, 20% 共付費, 最高至 $250 自付費 |
| 4等級非首選商標藥物（90 日藥物供應）東華醫院藥房或郵寄服務 | 不受保 |
| 醫療用品和設備 | |
| 醫療用品 | 達到扣除額後, 50% 共付費 |
| 假肢裝置 | 達到扣除額後, 50% 共付費 |
| 耐用醫療器材 | 達到扣除額後, 50% 共付費 |
| 心理健康服務 | |
| 精神健康/行為健康科門診 | $100 自付費 |
| 精神健康/行為健康其它門診項目及服務 | $300 自付費 |
| 精神健康/行為健康住院設施費用 | 達到扣除額後, $250 自付費/每天 (限首5天) |
| 精神健康/行為健康住院專業費用 | $0 自付費 |
| 濫用藥物服務 | |
| 濫用藥物門診 | $100 自付費 |
| 濫用藥物其他門診設施及服務 | $300 自付費 |
| 濫用藥物住院服務設施 | 達到扣除額後, $250 自付費/每天 (限首5天) |
| 濫用藥物住院服務專業服務費用 | $0 自付費 |
| 家庭健康服務 | |
| 居家照護 | 達到扣除額後, $0 自付費 |
| 血透析/洗腎服務 | 達到扣除額後, $0 自付費 |
| 復健服務 | $50 自付費 |
| 長期殘障協助 | $50 自付費 |
| 專業護理 | 達到扣除額後, First 10 Days at No Charge, then $100 自付費/每天 |
| 臨終關懷服務 | 達到扣除額後, $0 自付費 |
| 寧養前諮詢 | 達到扣除額後, $0 自付費 |
| 住院臨時護理 | 達到扣除額後, $0 自付費 |
| 不孕症 - 請諮詢您的管理員以了解可用的附加條款 | |
| 不育影像檢查 | 不受保 |
| 不育藥物 | 不受保 |
| 不育化驗測試 | 不受保 |
| 不育專科門診 | 不受保 |
| 人工授精（AI） | 不受保 |
| 配子輸卵管內移植（GIFT） | 不受保 |