Servicios de Salud Mental

Información sobre salud mental y trastornos por consumo de sustancias (SB855)

Cobertura sanitaria: salud mental o trastornos por consumo de sustancias. El proyecto de ley 855 del Senado fue firmado por el gobernador de California, Gavin Newsom, el 25 de septiembre de 2020. Con efectos a partir del 1/1/2021, la SB 855 modifica los estatutos existentes en California y añade disposiciones relativas a la cobertura del tratamiento de los trastornos de salud mental y por consumo de sustancias.

1. Balance de CCHP proporciona cobertura para el tratamiento médicamente necesario de todos los trastornos de salud mental (TSM) y por consumo de sustancias (TUS) en los mismos términos y condiciones que se aplican a otras afecciones médicas.
   Balance aplica la definición de “trastornos de salud mental y por consumo de sustancias” como aquellas afecciones que figuran en la edición más reciente de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) o del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM).
2. Balance define “tratamiento médicamente necesario de un trastorno de salud mental o por consumo de sustancias” como “un servicio o producto que aborda las necesidades específicas de ese paciente, con el fin de prevenir, diagnosticar o tratar una enfermedad, lesión, afección o sus síntomas, incluida la reducción al mínimo de la progresión de esa enfermedad, lesión, afección o sus síntomas”, es decir:

• “De acuerdo con las normas generalmente aceptadas de atención a la salud mental y a los trastornos por consumo de sustancias”;
• “Clínicamente apropiado en cuanto a tipo, frecuencia, extensión, lugar y duración”; y
• “No principalmente para el beneficio económico del plan de servicios de asistencia sanitaria y de los suscriptores o para la conveniencia del paciente, del médico tratante o de otro proveedor de asistencia sanitaria”.

3. Al realizar la revisión de la utilización de los servicios de MH/SUD, Balance aplica las directrices clínicas desarrolladas por la siguiente asociación profesional sin ánimo de lucro para la especialidad clínica pertinente para la gestión de la utilización. Balance supervisará continuamente estas entidades sin ánimo de lucro para actualizar los planes de tratamiento.
4. El equilibrio incluye estudios científicos revisados por expertos y literatura médica, directrices de práctica clínica y recomendaciones de asociaciones de profesionales sanitarios, sociedades especializadas y agencias gubernamentales federales, y el etiquetado de medicamentos aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE.UU. cuando el tratamiento recomendado para una afección específica de HM/SUD está fuera del alcance de los criterios identificados por las siguientes organizaciones sin ánimo de lucro: American Society of Addiction Medicine (ASAM), American Association of Community Psychiatrists y/o American Academy of Child & Adolescent Psychiatry y World Professional Association for Transgender.

Criterios y directrices para los servicios de salud mental (SM) y trastornos por consumo de sustancias (TUS)

Al realizar la revisión de la utilización de los servicios de MH/SUD, Balance utiliza los criterios y directrices establecidos en las versiones más recientes de los criterios de tratamiento desarrollados por la asociación profesional sin ánimo de lucro de la especialidad clínica correspondiente.

El plan utiliza los siguientes criterios/directrices para la salud mental, el trastorno por consumo de sustancias y la disforia de género de acuerdo con la recomendación del DMHC:

Balance cubrirá los criterios de revisión clínica de los Trastornos de Salud Mental o por Uso de Sustancias (TSM/SUD) y los materiales o recursos de formación para los afiliados sin coste alguno. Para más información sobre los niveles de criterios y directrices de los Trastornos de Salud Mental o por Consumo de Sustancias, ponte en contacto con el Centro de Servicios para Afiliados llamando al 1-888-775-7888.