Tarifas del Plan RX - Balance by CCHP

Esta tabla se deriva de la tabla Tarifas de todos los planes, pero sólo contiene información relevante para las tarifas de Rx.

Rx Rates 2026

Plan Name	Year	Line of Business	Annual Medical Deductible	Annual Drug Deductible	Maximum Out of Pocket	Tier 1: Generic Drugs (30-Day Supply) (All Pharmacies)	Tier 1: Generic Drugs (90-Day Supply) (In House Only: CH Pharmacy, Costco, and Mail Order)	Tier 2: Preferred Brand Drugs (30-Day Supply) (All Pharmacies)	Tier 2: Preferred Brand Drugs (90-Day Supply) (In House Only: CH Pharmacy, Costco, and Mail Order)	Tier 3: Non-Preferred Brand Drugs (30-Day Supply) (All Pharmacies)	Tier 3: Non-Preferred Brand (90-Day Supply) (In House Only: CH Pharmacy, Costco, and Mail Order)	Tier 4: Specialty Drugs (30-Day Supply) (All Pharmacies)	In House (CH Pharmacy, Costco, and Mail Order) Copay Rollover - All Tiers	Rx HQ Code	2026 Rx Benefit Root Code	2025 Rx Benefit Root Code	Benefit Start Date	Benefit End Date
Balance 5/0 HMO	2026	Employer Group	None	None	Individual $1,000 / Family $2,000	$10 Copay	$20 Copay	$30 Copay	$60 Copay	$30 Copay	$60 Copay	$30 Copay	2x	SFC04	LIB05X	LIB05X	01/01/2026
Balance 10/0 Premier HMO	2026	Employer Group	None	None	Individual $1,500 / Family $3,000	$10 Copay	$20 Copay	$30 Copay	$60 Copay	$30 Copay	$60 Copay	$30 Copay	2x	SFC04	LIB10P	LIB10P	01/01/2026
Balance 10/0 Standard HMO	2026	Employer Group	None	None	Individual $3,100 / Family $6,200	$5 Copay	$10 Copay	$15 Copay	$30 Copay	$25 Copay	$50 Copay	10% Coinsurance, up to $250 Copay	2x	SFC04	LIB10S	LIB10S	01/01/2026
Balance 20/0 Standard HMO	2026	Employer Group	None	None	Individual $3,050 / Family $6,100	$5 Copay	$10 Copay	$15 Copay	$30 Copay	$25 Copay	$50 Copay	10% Coinsurance, up to $250 Copay	2x	SFC04	LIB20S	LIB20S	01/01/2026
Balance 40/0 Standard HMO	2026	Employer Group	None	None	Individual $3,000 / Family $6,000	$5 Copay	$10 Copay	$15 Copay	$30 Copay	$25 Copay	$50 Copay	10% Coinsurance, up to $250 Copay	2x	SFC04	LIB40S	LIB40S	01/01/2026
Balance 30/2100 HMO	2026	Employer Group	Individual $2,100 / Family $4,200	Individual $250 / Family $500	Individual $5,800 / Family $11,600	$10 Copay	$20 Copay	After Drug Deductible, $30 Copay	After Drug Deductible, $60 Copay	After Drug Deductible, $60 Copay	After Drug Deductible, $120 Copay	After Drug Deductible, 20% Coinsurance, up to $250 Copay	2x	SFC04	LIB302	LIB302	01/01/2026
Balance 20/0 Basic HMO	2026	Employer Group	None	None	Individual $4,500 / Family $9,000	$5 Copay	$10 Copay	$20 Copay	$40 Copay	$30 Copay	$60 Copay	10% Coinsurance, up to $250 Copay	2x	SFC04	LIB20B	LIB20B	01/01/2026
Balance 35/250 HMO	2026	Employer Group	Individual $250 / Family $500	None	Individual $7,800 / Family $15,600	$15 Copay	$30 Copay	$40 Copay	$80 Copay	$70 Copay	$140 Copay	20% Coinsurance, up to $250 Copay	2x	SFC04	LIB35X	LIB35X	01/01/2026
Balance 55/2500 HMO	2026	Employer Group	Individual $2,500 / Family $5,000	Individual $300 / Family $600	Individual $8,750 / Family $17,500	$19 Copay	$38 Copay	After Drug Deductible, $85 Copay	After Drug Deductible, $170 Copay	After Drug Deductible, $110 Copay	After Drug Deductible, $220 Copay	After Drug Deductible, 30% Coinsurance, up to $250 Copay	2x	SFC04	LIB55X	LIB55X	01/01/2026
Balance 65/6300 HMO	2026	Employer Group	Individual $6,300 / Family $12,600	Individual $500 / Family $1,000	Individual $8,200 / Family $16,400	After Drug Deductible, $18 Copay	After Drug Deductible, $36 Copay	After Drug Deductible, 40% Coinsurance, up to $500 Copay	After Drug Deductible, 40% Coinsurance, up to $1,500 Copay	After Drug Deductible, 40% Coinsurance, up to $500 Copay	After Drug Deductible, 40% Coinsurance, up to $1,500 Copay	After Drug Deductible, 40% Coinsurance, up to $500 Copay	2x	SFC04	LIB65X	LIB65X	01/01/2026
Plan Name	Year	Line of Business	Annual Medical Deductible	Annual Drug Deductible	Maximum Out of Pocket	Tier 1: Generic Drugs (30-Day Supply) (All Pharmacies)	Tier 1: Generic Drugs (90-Day Supply) (In House Only: CH Pharmacy, Costco, and Mail Order)	Tier 2: Preferred Brand Drugs (30-Day Supply) (All Pharmacies)	Tier 2: Preferred Brand Drugs (90-Day Supply) (In House Only: CH Pharmacy, Costco, and Mail Order)	Tier 3: Non-Preferred Brand Drugs (30-Day Supply) (All Pharmacies)	Tier 3: Non-Preferred Brand (90-Day Supply) (In House Only: CH Pharmacy, Costco, and Mail Order)	Tier 4: Specialty Drugs (30-Day Supply) (All Pharmacies)	In House (CH Pharmacy, Costco, and Mail Order) Copay Rollover - All Tiers	Rx HQ Code	2026 Rx Benefit Root Code	2025 Rx Benefit Root Code	Benefit Start Date	Benefit End Date

Códigos HQ

Para los planes con fecha de inicio 01/01/2026 o posterior, consulta la Columna «Código HQ».

Las nuevas normas del Código HQ para 2026 son las siguientes

SFC02: Planes individuales y familiares en el Intercambio
SFC03: Planes individuales y familiares fuera del Intercambio
SFC04: Planes colectivos para empresas – Pequeñas empresas
- Jinete de infertilidad disponible
- Los Planes para Grupos Pequeños están disponibles para empresas con menos de 100 Empleados
SFC05: Planes colectivos para empresas – Grandes empresas
- A partir de 2026, la infertilidad debe incluirse en los planes para grandes grupos de California
- Los Planes para Grupos Grandes están disponibles para empresas con 100 o más Empleados

Para Planes con fecha de inicio anterior al 01/01/2026, consulta la Columna «Código de Sede Legado».

Explicación de los códigos de prestaciones

Todos los Planes deben tener un {benefitcoderoot} + {yy} + {suffix}.

{yy} representa la Fecha Efectiva de la Prestación y la Fecha de Vigencia de la Prestación. Si el año es 2026, la Fecha Efectiva de la Prestación es 01/01/2026 y la Fecha de Vigencia de la Prestación es 31/12/2026.

Si la raíz de Ámbar 50 HMO Plata es«OFA50X«, entonces el Código de prestaciones parcial para 2026 es«OFA50X26«. Entonces, debes añadir un «Sufijo» para obtener el Código de prestaciones completo.

Tipo de prestación	Sufijo
Costco al por menor	C
En casa	I
Especialidad interna	IS
Envolver LDD	L
Correo Medio	M
Venta al por menor	R
Especialidad	S
Walgreens LDD	WL

El código de prestación minorista final para Ámbar 50 HMO Plata sería {benefitcoderoot} + {yy} + {suffix}, u«OFA50X26R«.

Explicación del Convenio Raíz del Código de Prestaciones (a partir de 2026)

1º y 2º Personajes

ON: En Intercambio
OF: Fuera de Bolsa
SG: Grupo pequeño
SI: Grupo pequeño w Infertilidad
LG: Grupo Grande (nunca se utilizará después de 2026 porque California exige que se ofrezca Infertilidad, pero wtvr)
LI: Infertilidad en grandes grupos

3er Carácter

Primera letra del nombre del plan

4º y 5º Personaje

Número de plan
- Si la Balanza 5/0 HMO, sería «05».
- Si es el Plan A, sería «0A».

6º Carácter

«X» de Relleno
«P» de Premier
«S» de Estándar
«B» de Básico
«H» para HDHP
Número para eliminar duplicados*

*En situaciones como la de Grupo grande Balance 60/7050 HDHP HMO, utilizamos el primer número del valor de la franquicia del Plan Balance para eliminar duplicados.

Grupo grande Bronce 60 HMO tendría el código de prestación raíz«LIB60X«
Grupo grande Bronce 60 HDHP HMO tendría el código de prestación raíz«LIB60H«
Grupo grande Balance 60/7050 HDHP HMO tendría el código de prestación raíz«LIB607«

Excepciones

Los siguientes planes rompen la convención de la Raíz del Código de Prestaciones.

Active Choice PPO Plata
- Código de prestación Raíz «OFACCH»
Cobertura mínima
- On Exchange Código de Beneficio Raíz «ONMINX»
- Fuera de Bolsa Código de Beneficio Raíz «OFMINX»
Indio americano / Nativo de Alaska
- Código de prestación Raíz «ONAIAN»

Actualización de los Códigos HQ 01/01/2026

Los Códigos HQ cambiarán el 01/01/2026 para todos los planes afectados, independientemente de que el plan del grupo empresarial esté o no a mitad de contrato, es decir, tenga una fecha de renovación distinta del 01/01/2026.

Los Códigos de prestaciones seguirán siendo los mismos para el grupo de empresarios hasta que finalice o se renueve su contrato.

Datos cartográficos

Aunque un afiliado o un grupo de empresarios firmen un contrato a mitad de año, o su contrato abarque varios años, sus copagos/coaseguros por sus medicamentos recetados seguirán siendo los mismos que los del año en que firmaron el contrato. Dado que tenemos algunas actualizaciones de las convenciones de nomenclatura de los Códigos de Cuidados y Prestaciones para 2026, vamos a recorrer algunos problemas de palabras de ejemplo para asegurarnos de que configuramos las tarifas correctamente.

Ejemplo 1) Supongamos que tenemos un Grupo de Pequeños Empresarios con un paquete de responsabilidad civil RUBY 10 HMO Platino, sin cláusula de fertilidad y con fecha de inicio el 01/06/2025.

Códigos HQ
- A partir del 06/01/2025, su Código HQ es SFC04.
- A 01/01/2026, todavía tienen contrato. ~~Su Código de Cuartel General seguirá siendo el mismo, SFC04 hasta que este contrato finalice/se renueve.~~ Por decisión ejecutiva de la dirección del CCHP, los Códigos HQ cambiarán para todos los planes afectados a partir del 01/01/2026. Los Códigos de Raíz de Prestación tendrán reglas diferentes, ver más abajo.
Código de prestación Raíz
- A partir del 06/01/2025, su {benefitcoderoot} es «Ruby10».
  - Si un afiliado a este plan acude a la Farmacia del Hospital Chino para surtir una receta de 30 días el 11/01/2025, su código de prestación completo sería {benefitcoderoot} + {yy} + {suffix}, o ‘RUBY1025I»
- A partir del 01/01/2026, el grupo sigue teniendo contrato. Su {benefitcoderoot} es «Ruby10» hasta que este contrato finalice/se renueve.
  - Si un afiliado de este plan acude a la Farmacia del Hospital Chino para surtir una receta de 30 días el 01/02/2026, su código de prestación completo seguiría siendo {benefitcoderoot} + {yy} + {suffix}, o «RUBY1025I». Mantienen sus tarifas de 2025 hasta que finalice su contrato.
- Si este grupo de pequeños empresarios renueva su contrato el 01/06/2026, su NUEVO {benefitcoderoot} pasa a ser «SGR10X».
  - Si un afiliado de este plan acude a la Farmacia del Hospital Chino para surtir una receta de 30 días el 01/07/2026, su código de prestación completo sería {benefitcoderoot} + {yy} + {suffix}, o ‘SGR10X26I»

Ejemplo 2) Supongamos que tenemos un Grupo de Grandes Empresas con un paquete de responsabilidad civil Opal 25 HMO Oro, sin cláusula de fertilidad y con fecha de inicio el 01/09/2025.

Códigos HQ
- A partir del 01/09/2025, su código de sede es SFC04.
- A 01/01/2026, todavía tienen contrato. ~~Su Código de Cuartel General seguirá siendo el mismo, SFC04 hasta que este contrato finalice/se renueve.~~ Por decisión ejecutiva de la dirección del CCHP, los Códigos HQ cambiarán para todos los planes afectados a partir del 01/01/2026. Los Códigos de Raíz de Prestación tendrán reglas diferentes, ver más abajo.
Código de prestación Raíz
- A partir del 01/09/2025, su {benefitcoderoot} es «OPAL25».
  - Si un afiliado de este plan acude a la Farmacia del Hospital Chino para surtir una receta de Especialidad de 30 días el 12/01/2025, su código de prestación completo sería {benefitcoderoot} + {yy} + {suffix}, u «OPAL2525IS»
- A partir del 01/01/2026, el grupo sigue teniendo contrato. Su {benefitcoderoot} sigue siendo «OPAL25» hasta que este contrato finalice/se renueve.
  - Si un afiliado de este plan acude a la Farmacia del Hospital Chino para surtir una receta de Especialidad de 30 días el 01/03/2026, su código de prestación completo sería {benefitcoderoot} + {yy} + {suffix}, u «OPAL2525IS». Mantienen sus tarifas de 2025 hasta que finalice su contrato.
- Si este grupo de grandes empresarios renueva su contrato el 01/09/2026, ahora es obligatorio incluir la fertilidad en California, por lo que su NUEVO {benefitcoderoot} pasa a ser «LIO25X».
  - Si un afiliado de este plan acude a la Farmacia del Hospital Chino para surtir una receta de Especialidad de 30 días el 10/01/2026, su código de prestación completo sería {benefitcoderoot} + {yy} + {suffix}, o ‘LIO25X26IS»

Ejemplo 3) Supongamos que tenemos un afiliado en un Plan Individual y Familiar, adquirido a través del Intercambio de Covered California, con el paquete de responsabilidad de Platino 90 HMO. Todos los contratos de Grupo IFP se renuevan el 1 de enero, por lo que no se aplica el código de prestaciones del año pasado frente al del año siguiente.

Códigos HQ
- Los planes IFP On Exchange seguirán utilizando el SFC02.
Código de prestación Raíz
- A partir del 01/01/2025, el {benefitcoderoot} es «PLAT90IF»
  - Si un afiliado a este plan va a Costco a surtir una receta de 30 días el 11/01/2025, su código de prestación completo sería {benefitcoderoot} + {suffix}, o «PLAT90IFC»
- A partir del 01/01/2026, el {benefitcoderoot} es «ONP90X».
  - Por alguna razón desconocida, los planes IFP nunca utilizaron {yy} en el código de prestaciones antes de 2026.
  - Si un afiliado a este plan acude a Costco para surtir una receta de 30 días el 01/02/2026, su código de prestación completo sería {benefitcoderoot} + {yy} + {suffix}. El código de prestación completa será «ONP90X26C».

Notas adicionales importantes

19 Nuevos planes para grandes grupos

Cualquier nombre de plan que empiece por «Saldo» es nuevo. No tendrán un Código de Sede Legado ni una Raíz de Código de Beneficio Legado.

Prestaciones fuera de la red

Como declaración general, los planes Balance y CCHP NO CUBREN las prestaciones por Fuera de la Red

Códigos HQ

Explicación de los códigos de prestaciones

Explicación del Convenio Raíz del Código de Prestaciones (a partir de 2026)

1º y 2º Personajes

3er Carácter

4º y 5º Personaje

6º Carácter

Excepciones

Actualización de los Códigos HQ 01/01/2026

Datos cartográficos

Notas adicionales importantes

19 Nuevos planes para grandes grupos

Prestaciones fuera de la red

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