Director de Gestión de la Utilización

Position Summary

Este puesto es responsable de proporcionar un papel de liderazgo clínico al Departamento de Gestión Médica mediante la gestión de las funciones clínicas y operativas diarias, garantizando el cumplimiento de las políticas operativas, los procedimientos y los requisitos normativos. Supervisa las auditorías del Departamento Médico por parte de los organismos reguladores, así como las auditorías de varios planes de salud para las funciones de UM delegadas, y desarrolla y supervisa los planes de acción correctiva.

Position Details

Funciones y responsabilidades esenciales:

• Proporciona liderazgo clínico y gestión al departamento de UM gestionando las funciones operativas diarias.
• Analiza los datos de UM para identificar tendencias y recomendar intervenciones al Director Médico. Es responsable de las métricas de gestión de la utilización y de informar al Comité de Mejora de la Calidad.
• Evalúa anualmente las políticas y procedimientos clínicos y operativos; los revisa y aplica según proceda.
• Intenta mejorar continuamente los procesos clínicos y operativos para aumentar la precisión y eficacia del departamento.
• Trabaja con el departamento financiero y de reclamaciones para mejorar los procesos de adjudicación y exactitud de las reclamaciones.
• Lleva a cabo actividades de mejora de la calidad de los procesos clínicos y administrativos/operativos del departamento de UM, como los plazos de entrega de las autorizaciones, las cartas de denegación y la notificación de servicios a los afiliados, etc.
• Desarrolla herramientas de recursos e imparte formación para instruir al personal clínico y administrativo en los múltiples aspectos clínicos, las funciones delegadas y las políticas y procedimientos operativos, al menos una vez al año, para garantizar la competencia del personal.
• Supervisa el cumplimiento continuo de los requisitos estatales y federales para el departamento de UM e implementa acciones para corregir problemas, mejorar y mantener el cumplimiento.
• Sirve de enlace principal con todos los planes sanitarios contratados por Jade Health Care Medical Group; es responsable de gestionar todos los aspectos de las auditorías anuales e intermitentes y los planes de acción correctiva. Gestiona las relaciones con los auditores de los planes sanitarios y garantiza que los informes trimestrales se presenten a tiempo y que toda la información recibida de los planes se aplique en los procesos de UM.
• Prepara y gestiona las auditorías reglamentarias y responde a las consultas departamentales del DMHC y los CMS. Sirve de enlace de la UM con todas las agencias estatales y federales; es responsable de gestionar todos los aspectos de las auditorías periódicas y los planes de acción correctiva.
• Realiza evaluaciones anuales del personal clínico y no clínico del departamento.
• Realiza otras tareas que le asigne el Director Médico.

Cualificaciones

• Licencia activa de Enfermera Registrada de California con un mínimo de licenciatura o experiencia equivalente.
• Cinco años de experiencia en supervisión, incluida la contratación, el desarrollo del personal y la realización de evaluaciones del rendimiento
• Cinco años de experiencia previa en un entorno de atención sanitaria gestionada dentro de las áreas de UM.
• Buen conocimiento de las normas reguladoras actuales de la UM (es decir, las normas del DMHC, Medicare y Medicaid).
• Dominio de los criterios InterQual.
• Excelentes habilidades de comunicación verbal y escrita.
• Capacidad para elaborar y realizar presentaciones.
• Flexibilidad, adaptabilidad, capacidad para resolver problemas, creatividad, iniciativa, trabajo en equipo y capacidad para trabajar con una amplia gama de grupos de interés.
• Fuerte orientación al servicio al cliente. Capacidad para establecer y mantener relaciones comerciales productivas, gestionar conflictos y negociar soluciones.
• Iniciativa, gestión del tiempo y capacidad de organización, incluida la capacidad de establecer prioridades entre proyectos y actividades concurrentes, cumplir plazos y trabajar con limitaciones de tiempo.
• Excelentes habilidades de gestión del tiempo, organización y coordinación.
• Capacidad para tomar decisiones de gestión y emitir juicios sobre cuestiones delicadas y confidenciales.
• Capacidad para trabajar de forma independiente, establecer y cambiar las prioridades rápidamente y según lo requiera la situación.
• Sólidos conocimientos de las aplicaciones de Microsoft, incluidos MS Office y Excel.

Requisitos físicos

• Capaz de levantar hasta 30 libras
• Utiliza una mecánica corporal adecuada al manipular el equipo
• Estar de pie, caminar y moverse el 50% del día.

Requisitos de cumplimiento

Cumple el Manual de Cumplimiento del CCHP, incluido el Código Ético, y todos los estatutos, reglamentos y directrices aplicables a los programas federales y estatales. Las responsabilidades incluyen seguir las directrices e informar de presuntas infracciones de cualquier estatuto, reglamento, acuerdo o directriz aplicable a todos los programas de asistencia sanitaria.